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　　要开刀，必麻醉！今天这是再正常不过的事情，但150多年前，医学界对手术疼痛的控制却一筹莫展。19世纪40年代，美国波士顿的一群年轻牙医，开创性地为人类找到了止痛良方，全身麻醉自此出现。在对付疼痛这一恶魔时，人类走过太长的夜路。有趣的是，在麻醉发展的道路上，也写满了医学家的争名斗利。

　　“疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所为。人之一生充满悲伤苦痛，大多时候苦痛是短暂的，但也可能一直持续下去。”

　　很难想像，这段哲思妙语是说给要开刀的病人。十九世纪上半叶，英国圣托马斯医院手术室外，牧师要对每位即将走向手术台的病人进行如此一番布道式的疼痛宣教。彼时的外科教科书，很少谈论解除疼痛的方法，没人关心病人是否舒适。疼痛被认为是不可避免的宗教苦难。

手术？毋宁死

　　被伍尔芙尊称为“英国小说之母”的范尼·伯尼（Fanny Burney，1776~1828），曾描述过她恐怖的手术经历。1811年9月30日，拿破仑首席军医多米尼克·拉莱（Dominique J. Larrey，1766～1842）为她实施了乳腺癌切除术。伯尼事后记录到：

　　“我上了手术床，一块丝质的手帕放在我的脸上。七名医护人员围住了我，透过手帕，我看见闪闪发光的钢刀。接着是一阵寂静……当恐怖的钢刀刺入乳房，我无法控制地开始哭泣。我大声尖叫，并持续了整个手术过程，那简直是一种酷刑。

小说家Fanny Burney

　　虽然痛苦，但这是一次成功的手术——她多活了29年，但记忆里增加了一份残酷——任何能唤起起这次手术的事，都让她不寒而栗。

　　那个年代，忍受疾病折磨还是选择手术治疗，成为一种艰难选择。有不少病人选择了轻生，因为在他们看来，这痛苦是生命不可承受之重，不如选择了结。

　　在真正让人无痛的技术发明前，手术当然还是要照做不误。古埃及人在清醒状态下进行截肢和睾丸切除术。若病人难以忍受苦痛，五花大绑按倒在手术台上就是，完全无视其嚎叫疼痛的惨状。

　　西亚古国阿西利亚还曾用压迫颈部血管引起病人昏迷的方法，实施包皮环切术。罗马时代的名医迪奥斯科理斯（Pedanius Dioscorides），编纂过一本在药理学保持权威达1500年之久的著作。这本名为《药物论》（Materia Medica）的书中描述，曼陀罗花和白酒能产生麻醉作用。放血把人弄晕、用木棍将人打晕等方式，也都曾是手术前的准备方法。

　　中国的古人也涉足这一领域。据《三国志·华佗列传》载，华佗曾发明“麻沸散”，以此麻醉病人进行腹腔手术。公元652年和1596年，孙思邈和李时珍分别在《备急千金药方》和《本草纲目》中介绍过曼陀罗花的麻醉作用。1743年赵学敏在其著作《串雅内编》中介绍过一种开刀药方，便由草乌、川乌、天南星等组成。

　　19世纪，催眠术在欧洲渐趋走红。鼓吹者声称，催眠术是一种“生物磁力”，能解除术中疼痛。手术时，先将病人催眠，助手还要一直盯着病人的眼睛，以吸引其注意力。然而，法国国王路易十六下设的委员会，证实催眠术能解痛完全是骗局。这个委员会，包含了几位响当当的人物，如本杰明·富兰克林、拉瓦锡和断头台发明者盖勒庭（Joseph Ignace Guillotin，1738～1814）。

让人笑的气

　　麻醉技术发端，采用的是吸入这种方式，可说是一个历史上的偶然。

　　18世纪，化学家们认识到空气由多种气体混合而成。当时，环境卫生糟糕，人群疾病频发。针对“纯净空气”的研究应运而生，来改善身体健康。气体吸入成为欧洲上流社会的时尚养生疗法，英国布里斯托也出现了首个空气SPA疗养院。呼与吸是肺的功能，吸能汲取自然精华，纳入充备氧气，满足机体所需；呼则排除机体垢污，释放二氧化碳和毒物。

　　1772年，英国化学家约瑟夫·普里斯特列（Joseph Priestley，1733～1804）与布莱克（Joseph Black，1728～1799）制成了氧化亚氮。它的昵称是“笑气”，最初却被认为能传播瘟疫。英国年轻的化学家汉弗莱·戴维（Humphry Davy，1778～1829），不顾专家意见，年仅20岁就发现这种气体不但能缓解疼痛，还能让人欣快并且笑出声来。

戴维

戴维亲自体验过笑气后，这样写道：

　　“我并非在可喜的梦幻中，却为狂喜所支配；我的胸膛并未燃烧可耻的烈火，两颊却泛起玫瑰红色。我的双眸充涨闪耀的光辉，我的嘴唇喃喃自语，我的四肢不知所措，好像有新生的力量附上了我的身体。”

　　这一研究成果被写进《化学和哲学研究》（Chemical and Philosophical）后，很快惊爆整个欧洲。笑气的诞生意味着手术再也不是撕心裂肺的哭喊，病人将微笑着接受手术。

　　遗憾的是，笑气效果虽好，但戴维手下没有学生继续这一研究。

　　因此，第一位试图用吸入气体方法进行手术止痛的专业人士，不是汉弗莱·戴维，而是英国外科医生亨利·西克曼。遗憾的是，他选择了二氧化碳，这种气体只有在很高浓度下才有麻醉效果。他对二氧化碳的研究孜孜不倦，并将研究结果邮递给一位同行，但并未得到认可。

　　麻醉研究踽踽前行。笑气沦为上流舞会的“摇头丸”，它让贵族的笑容显得更灿烂；它成为邮轮远航途中的助兴节目，像杂耍般为观众带来谜一样的体验。一位年轻的美国富商，甚至打起靠笑气发财的主意——他就是左轮手枪的发明者塞莫尔·柯尔特（Samuel Colt，1814～1862）。

　　此人从化学家那学到制造笑气的技术后，在19世纪30年代沿北美东海岸常年推销笑气，这项获利丰厚的事业，也让他终于有资本申请了左轮手枪专利。

麻醉往事（中）

　　一洋之隔的美国，也开始了麻醉探索。1844年10月10日晚，哈佛大学一间教室里，正在进行笑气公开演示。演示者是一位业余化学家，名叫考尔顿。他曾在纽约学过两年医学，期间掌握了制取笑气的技术。随后，便自称教授，游走四处演示笑气。演示者无意，观看者有心。牙医霍勒斯·威尔士（Horace Wells，1815～1848）看到笑气的神奇效果后，第二天就邀请考尔顿用笑气辅助拔除自己的一颗坏牙。令威尔士惊讶的是，只感到一点疼痛，他马上意识到笑气将是一种极具潜力的药物。早年他曾用催眠术给病人拔牙，也参加过考尔顿的讲座，现在终于悟到了这是一种麻醉的好方法，于是马上从考尔顿处学会了笑气的制作方法，将其用于拔牙手术。

　　随着经验积累，威尔士向哈佛大学申请公开演示笑气麻醉，以推广他的成果。原本的计划是要演示更为疼痛的截肢术，病人却临时退缩。此时，一位医学系学生自告奋勇愿意做笑气的实验品。不幸是手术将近尾声时这名同学浑身扭动，极不配合。现场观众开始口哨与讥讽，认为威尔士笑气麻醉完全是胡扯。威尔士备受打击，从此再也不公开演示他的笑气麻醉方法。

　　查阅史料可以发现，威尔士的首次表演其实并不算彻底失败，是现场观众的讥讽摧垮了他。当时，整个手术非常平稳，快结束时病人才有响动。有人认为那只是一声呻吟，有人宣称那是撕心裂肺的喊叫。术后，病人自己则说没感受到疼痛，也不记得出声。

　　嘲笑他的人群中，有一位威廉·莫顿（William Morton，1819～1868）见证了整个过程。两年后，是这个人完成史上首次成功麻醉表演。

　　莫顿可说是威尔士的学生，也是一名牙医。在威尔士表演失败后，他考虑应该用更好的麻醉药物。只有这样，才能避免出现威尔士的窘境。他无疑是幸运的，在医科学校就读时与化学教授查尔斯·杰克逊相交甚好。莫顿向杰克逊描述了自己的想法，后者建议使用乙醚，因为他自己曾在实验室吸入过它，发现竟不知不觉间睡着了。

　　乙醚是种易挥发的液体。早在1275年，就被西班牙人拉里斯（Raymundus Lullius，1232～1315）发现了。1540年，普鲁士人科达斯（Valerius Cordus，1515～1544）发明了乙醚的合成方法。大约同一时期，瑞士一位医生发现乙醚具有催眠的作用。

　　莫顿得到乙醚后，先在宠物和自己身上进行实验。1846年9月30日，他终于成功应用乙醚为病人拔除了坏牙。手术告捷引起了麻省总医院外科医生亨利·比奇洛的注意。在目睹整个过程后，他决定为莫顿安排一次公开演示。半个月后的10月16日，麻省总院一间圆形阶梯教室内，很多高年资医生聚集在这里，欲探究乙醚麻醉的神奇功效是否可信。68岁的外科主任约翰·沃伦亲自主刀，切除一名20岁病人的名颈部血管瘤。莫顿则在一旁手持乙醚方便病人吸入。手术结束时，病人开心说道：“尽管我知道在做手术，但一点都不疼。”这无疑宣示了乙醚麻醉获得成功，一名在场医生按捺不住激动，现学现卖，第二天就应用乙醚麻醉完成了一台上肢肿块切除的手术。

　　作为莫顿最早的支持者和资助者，外科医生比奇洛在场见证了他的成功。若无比奇洛的穿针引线，莫顿是否能演示乙醚麻醉还是未知数。几个月后，比奇洛撰文详细记述了乙醚麻醉的历史性场面。

　　关于乙醚的首次应用，不得不提另一位医生威廉森·朗（Crawford Williamson Long，1815～1878）。虽说大多麻醉教科书和医学史家公认莫顿为现代全身麻醉鼻祖，而实际上，莫顿公开表演前4年，威廉森·朗就展示过了乙醚麻醉。1842年3月30日，他在乙醚麻醉下成功摘除患者颈部的两个肿瘤。更于此前一年间便将乙醚用于小手术。遗憾的是，直到1848年他才将这些结果公布与众，发表在《南方医学与手术杂志》（Southern Medical and Surgical），与“现代医学全麻第一人”的称号亦失之交臂。

　　有趣的是，美国现已将每年3月30日定为医师节。这一天，正是为了纪念威廉森·朗完成的第一例全麻。在医师节这天，人们常会给自己的医生送上一支红色康乃馨，道一声亲切的“谢谢你”，以表达自己对他们的尊重与感谢。

麻醉往事（下）

明争暗斗

　　乙醚麻醉的出现，如利剑般铲除了疼痛这个恶魔。莫顿公开演示乙醚麻醉时仅27岁，其他人取得发现的年龄分别是：戴维 22岁，威尔士 29岁，朗 27岁，考尔顿 30岁。最老的杰克逊，也仅有41岁。几个小年轻，成为了现代全麻的先驱人物，不同于同时代的其他科学天才，他们不过是普通人。但冒险与实践精神贯穿了全身麻醉这段历史的始终。真正令后人津津乐道的是，没有哪段医学历史事件像现全身麻醉的发明一样，如此传奇讽刺、争议纷纷，这些人的后半生纠缠在谁才是麻醉的真正发明者的纷争吵嚷上，演出一幕幕闹剧乃至悲剧。

　　莫顿10月16日下午英雄般的演示过后，杰克逊坐不住了。他跑出来坚称是自己发现了乙醚的麻醉特性。同样，威尔士则宣称，他最先将笑气用作止痛药，是他启发了莫顿和杰克逊。实际上在1845年，这三个人曾在不同场合碰面沟通，聊起过笑气、乙醚的麻醉特性。但表面上，谁都没表现出极大的兴趣。成名后的莫顿，想到的是乙醚麻醉的广阔钱景。他拒绝公开乙醚的化学特性，故意添加香料和染料，让别人分辨不清其性质。甚至恬不知耻的说，全身麻醉是他独立研究的结果，与威尔士毫无关系。事实上，正是威尔士的失败，为莫顿的成功做了铺垫。当报纸大幅报道莫顿时，杰克逊提出和莫顿共享麻醉专利，美国境内10%的麻醉收益归其所有。专利争夺一度闹到法庭，延续了十数年之久。1862年，纽约州法院裁定，乙醚麻醉仅算是发现而非发明，没有资格申请专利保护。而旷日持久的争论官司，却让莫顿精神疲惫、一贫如洗。

　　1868年，杰克逊请人撰写文章，指明自己是乙醚麻醉发现者。文章发表在《大西洋月刊》（Atlantic Monthly）后，莫顿气急败坏，决定前往纽约与主编理论。按照历史学家描绘，7月6日一大早，他便赶乘火车，透过车窗与夫人互道珍重。火车响起了汽笛声，最后驶离站台。

　　不知莫顿是否想到，此一去，竟是与波士顿这个城市的永生告别。这年的纽约暑热难耐，他的风湿性关节炎更是加重。当莫顿夫人接到电报到来时，方知丈夫早已病重多时，于是匆匆奔去照顾。7月15日，莫顿非常坚决的要求出门，然后疯也似地驾着马车，狂奔在第五大道。随后，他把马车驶入中央公园，跳下车，一头扎进湖水里。等莫顿夫人将他拉起，倚靠在一棵树下时，莫顿已逐渐意识消失。次日，《纽约导报》报道：一位来自波士顿的男士，昨天在第110街与第六大道交界处昏迷，送往圣卢克医院途中死亡。此后一天，这家报纸补充说明道：“纽约昨日因中暑死亡的人士中包括威廉·莫顿，他将麻醉引入手术，对缓解人类手术疼痛贡献巨大。”

　　威尔士的故事也十分悲情。他成功用笑气进行过拔牙术，公开表演时却一塌糊涂。围观医生们的嘲笑，让他的医学声誉大受影响。自信心受损后，他远离牙医行业，成为旅行推销员，出售家用小玩意。莫顿成功后，曾联系已身在巴黎的威尔士，许可他在法国进行乙醚麻醉，于是欧洲大陆出现了一名“麻醉推销员”。1847年3月，英国伦敦医学院实施了首例乙醚麻醉下的手术，随后短短数月间，这项技术在欧洲各国风行起来。

　　乙醚有刺激性气味，还容易燃烧，这些不利特点促使研究者寻找更好的药物，在这个背景下，新型麻醉药氯仿出现了。1848年初，威尔士也迷上了氯仿。他不眠不休地试验氯仿，几近疯狂，终于有一天走火入魔：吸入氯仿后神智不清的走上街头，把腐蚀性的硫酸泼洒到妓女身上。随后被警察投入监狱。清醒过后，他意识到自己行为的荒谬，陷入极度沮丧。1月24日，他割断了股动脉，吸着氯仿，以不那么痛苦的方式，结束了荒诞一生。令人唏嘘的是，他自杀前不久，法国科学院将已将他列为麻醉的发明者。

谁是No 1？

　　全身麻醉的出现，是波士顿医生们集体合力的结果，意想不到的是人人都想争头功。威尔士是个心思敏感、不能容忍错误的人。或许，他做出了正确的发现，却不是正确的发现者。莫顿进取心强烈、精明大胆、自私贪婪，虽被公认为现代全麻第一人，但性格造就了他的悲剧人生。杰克逊博学多才，研究过地理，申请过火棉和电报机的专利，与莫顿的麻醉专利之争最终让他精神错乱，7年后死于波士顿一所精神病院。现在，世界各地的麻醉纪念碑多为莫顿、威尔士和朗医生而立。杰克逊当年进行乙醚吸入试验时，所坐的椅子则贴有这样的标签：1842年2月，在这把椅子上，杰克逊医生发现了乙醚麻醉。莫顿乙醚公开演示22年后，在波士顿市政府资助下艺术家汤姆斯·李（Thomas Lee）建造了一座乙醚纪念碑，是一块无字碑，至今仍树立在波士顿人民公园里，用以纪念那些为现代麻醉学发展做出贡献的人。

　　尘归尘，土归土。麻醉发现者的纷争，早已成为往事。不可否认的是，现在的人早已不用担心手术的疼痛问题，麻醉的出现犹如一道光，祛除了疼痛，造福了人来。透过150余年的光阴，回望全身麻醉发现那几年，我们可以如此判断：从发明优先权角度看，朗医生最早开始乙醚麻醉，他应该是发现者；但朗对乙醚的研究缺乏热情，转而用一些无效药物进行麻醉试验，并非乙醚的坚定推行者；若就吸入麻醉这一想法的提出者而言，应算是威尔士；但在医学史家眼中，莫顿是第一个将吸入麻醉带给世人的，他切实推动了麻醉的医学实践，被公认为全身麻醉第一人。

　　用莫顿墓碑上的碑文作为结尾吧：威廉·莫顿，吸入麻醉发现者。他让外科手术疼痛，得以预防和消除。此前，外科手术极度痛苦，此后，科学战胜了疼痛

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麻醉国际峰会:奏响科学与艺术的交响乐章:

二、2009年中国医师协会麻醉学医师分会年会论文汇编

四、2009.6.17日更新武汉2009年全国青年麻醉学科医师学术论坛资料汇编
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　　脊髓穿刺在临床上的应用较为广泛，主要是麻醉领域。脊髓穿刺是临床上一项较为困难的操作，要求医生操作十分精确熟练，因为穿刺一旦发生错误，将会带来十分严重的并发症。临床上每年几乎要进行数百万例的硬膜外麻醉，如何培养年轻医生尽快尽好的掌握这项操作技术，成为人们越来越关注的问题。

　　脊髓穿刺和很多其他医疗操作一样，无法在人体上进行实践，然而实践操作对于医生的技能培训来说却又是十分关键的。来自爱尔兰国立Limerick大学的研究者们带来了解决这一矛盾的方法，他们利用触感技术和3D可视化制造了脊髓穿刺训练工具，该模拟装置利用计算机图形学和虚拟针管真实地模拟脊髓穿刺，可以使医生无需在活体上实践就能够培训脊髓穿刺麻醉的操作技能。

　　人体的脊椎有一层不到1〞的凝胶样的保护物质，安全穿刺脊柱是非常困难的，一不小心就很有可能会损坏病人的脊柱或者周围的血管。以前，医生在学习这项技能的时候不得不高度小心，以免损伤病人的脊柱。而现在，据研发者介绍，这项技术可以使年轻医生毫无顾忌的实施操作，训练模拟器的开发是对过去几年广泛应用于医院的脊髓穿刺麻醉教学方法的一项重大突破。Limerick互动设计中心的研究员Erik还介绍说：“过去，许多评估培训医生的方法都是主观的，这个工具则给了培训者一个客观评价学习者的机会。”

　　此外，模拟训练器还可以用于重塑手术。该模拟器采用先进的“触觉工具包”技术，这种包含了多学科多领域的技术能够准确地再现实时手术中的触觉和感觉。不仅如此，有些患者因担心术后并发症而在脊髓穿刺中不能被完全麻醉，这样的问题也可以因为模拟器的使用而解决。

　　脊髓穿刺模拟器的特点主要包括：

（1）“触觉模拟器”再现了医生点针插入皮肤的紧张触感；

（2）如果穿刺操作不正确，学员会立即收到视听反馈；

（3）研发者从医生那里收集了广泛的脊柱穿刺的精确触觉反应，使得模拟效果更加逼真；

（4）模拟器结合视觉反馈模式使操作者在穿刺的同时能够看到这一区域的3D画面；

（5）操作者还可以任意设定“测试”或“练习”模式，并且确定最佳的脊髓穿刺点——椎管内；

（6）在“测试”模式下，可以关闭音频和视频引导；

（7）如同真实操作的过程，针管的正确位置由针管内的视线引流液标记。

　　脊髓穿刺模拟器可能的应用还包括模拟老年病人的穿刺、孕妇的硬膜外穿刺和获得脑脊液活检样品的腰椎穿刺。

　　目前，这项研究已部分通过发展阶段，并且在匈牙利和爱尔兰已经开始应用于临床。 

 Spinal Haptic Training Simulator Developed

Performing spinal and epidural injections is a craft perfected with experience, and subject to serious consequences, if mistakes are made. As in many other procedures practicing on live humans is understandably impossible, so researchers from the University of Limerick in Ireland used haptic technology and 3D visualization to create a training tool. Considering the millions of epidurals performed each year, the technology should prepare young physicians to perform them without hesitation.

The BBC reports:

The "haptic simulator" recreates the skin tension felt by the practitioner at the point the needle is inserted.

If the injection is not carried out correctly, the trainee receives immediate audio and visual feedback.

The developers questioned doctors extensively about the precise tactile responses involved in inserting a needle between two vertebrae of the human back.

The result is an advance that incorporates visual feedback - allowing the operator to view a 3-D map of the area while simultaneously positioning the needle.

Trainees can operate in either "trial" or "practise" mode, and safely locate the optimal point for a spinal injection - called the "intrathecal space".

In trial mode, the audio and visual clues can be turned off.

Correct placement of the needle is registered by the sight of fluid draining from the needle, which is what happens during the real procedure.

（张果的博客）

点击此处观看视频：脊髓麻醉模拟培训(国外)

ASA 2008电子邮件中心

    在ASA 2008上,美国克利夫兰医学中心的阿高利奥斯(Argalious)教授就麻醉后恢复室(PACU)中突发事件的处理进行了专题讲座,摘要报告其要点如下。    

    有研究显示,PACU患者并发症发生率为23.7%。并发症中最常见的是呕吐(9.8%),其他有低氧血症(3.2%)、低血压(2.7%)、高血压(1.1%)、心律失常(0.1%)、肺水肿(0.1%)和心肌缺血(0.4%)等。PACU患者并发症中需要呼吸道支持者占6.9%,其中经鼻支持者占47%,经喉支持者占24%,需气管内插管长时间支持者占0.02%。
    

1.气道梗阻与低氧血症

     术后气道梗阻中最常见的是咽部梗阻(如舌下坠),简单的处理是托下颌,必要时应插入口咽或鼻咽通气道。患者送回PACU后都应吸氧,因为即使残留低浓度吸入麻醉药也会抑制低氧驱动力。对长时间气道梗阻或喉痉挛,应当用面罩正压通气,给纯氧,必要时才给予琥珀胆碱20~40 mg。

     迅速诊断和干预气道梗阻可减少负压性肺水肿,防止低氧血症。负压性肺水肿是由于克服气道阻塞而用力吸气,使肺泡内低于大气压,从而损伤肺泡毛细血管膜产生毛细血管渗漏,它常导致呼吸衰竭,需机械通气和呼气末正压通气(PEEP)。

     术后低氧血症最常见的原因是右向左分流增加(如肺不张),其他还有误吸和肺水肿。给患者机械通气过度导致吸入压过高,会发生气胸并损害血流动力学,可造成复苏失败。

 
2.通气不足

    肌松剂的残余作用(过量或拮抗不足)、低温或低钾(干扰肌松充分拮抗)均可导致术后通气不足或呼吸停止。阿片类药物引起的呼吸抑制不仅使CO2反应曲线右移,提高了呼吸暂停阈值,同时也降低了CO2反应的斜率和对高PaCO2的反应。它不仅会影响清醒患者,其残留的麻醉影响也会使CO2反应曲线向下移动。切口痛同样会导致术后通气不足。

3.颈部和颈椎手术后的气道问题

     颈部手术后发生呼吸功能不全,首先应想到血肿增大压迫可能,应立即通知手术医师进手术室引流。有的患者尽管引流了血肿,但气道水肿持续存在,这时如果气管插管失败,又不能通过面罩或喉罩(LMA)通气,应紧急行环甲膜造口或气管造口术。在多数情况下,气道解剖变形和气道受侵占会迅速导致气道梗阻。

     颈椎手术患者插管困难率高,前颈椎手术最易发生气道并发症,其急性气道梗阻占1.2%,还可发生长期声带功能不全。颈椎手术后发生气道梗阻的危险因素包括:高龄,肥胖(>100 kg),有3个以上颈椎暴露或涉及C2、C3、C4的椎体手术,失血量>300 ml,需输用红细胞4个单位以上者,手术时间>10 h,前后颈椎的联合手术及术前有严重神经损伤者。气道并发症也可发生在俯卧位下手术,或原有巨舌症和喉水肿者。

     这类患者在拔管之前应小心评估,并要做好再次插管的准备。用硬项圈外固定者使气道处理发生困难,二次插管时应拆掉项圈同时用手固定颈部,用手固定可减少颈椎不稳定患者颈椎移位。有硬项圈者可应用插管喉罩,气道过渡导管(AEC)可为二次插管提供暂时管道和氧合。最近对前颈椎手术后患者常规用纤支镜评估气道水肿情况,以减少气道并发症。患者只有在吞咽和咽部水肿消退后才能拔管。外科医师、麻醉和呼吸治疗师之间的密切沟通,有助于减少急性气道并发症。
    

4.术后急性高血压

     术后急性高血压(APH)仍然是术后的重要问题,发生率4%~35%。APH的定义是收缩压(SBP)超过20%以上,舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)大于基础值。APH在术后早期可并发严重的神经系统并发症(出血性卒中、脑缺血、脑病等)、心血管系统并发症(心肌缺血、心律失常、充血性心衰、肺水肿等)、肾脏并发症(急性肾损伤、急性肾小管坏死等)及手术并发症(出血、血管吻合失败)等。APH最常发生在颈动脉内膜剥脱术、心脏手术、主动脉手术、颈部根治手术和颅内神经外科手术,它除增加终末器官操作损伤外,术后闭合腔出血还会危及患者生命。

     预防术野并发症,掌握其基础血压进行血压的靶控治疗,可防止降压过度的不良后果,因为重要的动脉床(脑、冠脉、肾)的压力/血流的自身调节,禁忌快速和过度降压,但SBP和MAP的靶控水平仍有争议。最近认为脉压性高血压(PPH)对术后转归不利,因此更强调降低SBP。

     处理APH的要点是:

     1. 在择期手术前要明确高血压的诊断并恰当处理;

     2. 手术当日不停用口服降压药;

     3. 明确术前的基础血压作为术后处理的参考;

     4. 排除APH的其他因素,如疼痛、焦虑、低温、高碳酸血症、膀胱胀痛、苏醒期留置气管插管、停用抗高血压药物、颅内压升高及高血容量等;

     5. 先用短效静脉抗高血压药治疗APH,如艾司洛尔、硝苯地平;

     6. 避免血压突然下降 >20%;

     7. 术后尽早恢复口服降压药,减少高血压反跳。

    
5.术后低血压与休克

    PACU低血压常见的征象是低血容量:如液体量不足、椎管内麻醉或术中出血,其他原因有急性肺水肿或心梗引起的必源性休克、张力性气胸、感染性休克或过敏反应等。

     休克患者的快速诊断和早期治疗可改善转归。休克早期要拍胸片、ECG、血清化学和血气分析。可用CVP和肺动脉压鉴别休克的机制。中心静脉氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血饱和度(SvO2)有利诊断和监测休克患者的治疗效果。对血流动力学不稳的患者,动脉压的变异可提供容量的重要信息,预测输液的反应效果。

     计算动脉波形收缩部分下的面积可连续监测每搏量和心排血量,该面积以主动脉阻抗可计算出左室每搏量(LVSV)。连续测定收缩压的呼吸变异,脉压、脉压变化和SV可追踪前负荷和输液反应。经食管超声心动图(TEE)也能成功调控液体治疗,改善高危手术患者的转归。TEE在诊断PACU中不同病因的休克很有价值,左室舒张末面积(LVEDA)可评估围术期前负荷。

（邓硕曾 杨承祥 中国医学论坛报）

(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

　　上一篇博文：华西3.20号教学病例：合并先心病的急诊颅脑占位手术一例与此篇文章均涉及到ＡＳＤ合并肺动脉高压的问题，这是一个很值得重视的话题。ＡＳＤ本身是一种很简单的先心病，病情比较轻微，但ASD和VSD不同之处在于左右心房压差较小，同时又有相对耐高压的右心室的缓冲，中早期往往不会表现出VSD那样的肺动脉高压，但一旦表现出肺动脉高压，即预示着房间隔缺巨大和发病时间较长，肺循环的血流量已远远超过正常水平(3-4倍),此时有两个问题需要高度重视，一是非心脏手术中ASD表现出来的肺动脉高压以及右心室损伤表现出来的心肌及传导束的损伤，如上篇病例讨论所示；另外就是此篇文章中所示，体外转流后由于左心室长期得不到锻炼，左右心房压力的不匹配问题，往往在中心静脉压正常的时候左心房的压力已经远远超过承受负荷而导致左心衰。个人意见是合并肺高压的患者体外转流后在保证血压的同时中心静脉压应尽量维持在较低水平(最好不超过5-6cmH2O)，最好是能在监测左房压的同时进行还血补液，切忌根据中心静脉压和血压盲目还血补液，巨大ASD往往50-100ml的液量就可能成为压垮骆驼的最后一根稻草！

点击此处参与论坛讨论：巨大房间隔缺损或房间隔缺损合并肺动脉高压

头颅ＣＴ片见图一：

床旁心电图见图二：

　　患者入手术室呈嗜睡状态、劲外静脉充盈明显，呼吸频率不规则，吸空气SPO2 92%，给予面罩加压给氧后SPO2为100%，血压118/70mmHg 心率88~120次/分波动（二导联ECG示心率不齐、ST段下移。

请各位战友讨论：
1、该患者目前的状态该不该实施麻醉？如何进行术前评估？
2、如果给予麻醉，该患者在麻醉诱导的过程中和围麻醉期存在那些风险？
3、该患者的麻醉应该准备些什么？如何诱导？围麻醉期如何理管理？

　此病例为华西麻醉科神经外科组李羽副教授总结的一个心脏病患者急诊行非心脏手术病例，李羽老师对神经外科和心脏外科麻醉均比较精通，欢迎各位战友谈谈各自的看法后参考华西老师们的讨论，也欢迎对华西的讨论意见做进一步探讨。

点击此处参与讨论：http://www.xqnmz.com/thread-5659-1-1.html

发表一下个人意见，希望各位批评指正：
头颅CT明显显示脑子里是有东西，中线移位，呵呵（只会看这一点）
患者，老年，男性
先心，肺动脉高压——超声，腹水，胸水，肺纹理增粗，心影大
说明患者目前肺动脉压力较高，明显的右心功能障碍
同时还有二尖瓣前叶脱垂伴轻-中度返流
所以此患者左右心功能都出现异常。
手术前应努力纠正心功能不全这包括（给予营养心肌的药物，扩张冠脉保证心脏有效灌注，降低肺动脉压力，合理控制心室率（和律））
目前在肺动脉高压的治疗中主要包括：
1吸氧
2地高辛——强心的
3利尿药
4肺血管扩张药，这包括以下几种
4.1 钙离子阻滞剂（目前有人不是特主张）
4.2前列环素类药物（有静脉用的，也有吸入的）
4.3内皮素受体-1阻滞剂（如波生坦）
4.4磷酸二酯酶5抑制剂（如西地那非）
5NO
6普通的血管扩张剂也可以用，一定要注意体循环压力的变化

我想知道的是患者手术前用过什么药物吗？比如说利尿药，因为（Na 129.4↓  Cl 87.9↓ ）还有患者肝功能怎么样？出凝血检查呢？
患者已经出现嗜睡状态，不应再等了，应该马上手术
手术应该注意的事项，个人总结：
1麻醉诱导要平稳，各项生命指标最好是维持在术前的生理状态作用，尽量减少插管刺激，呼吸机通气方式：小潮气量，频率稍微快一点点，将对循环的影响降到最低，尽量避免增加右心的后负荷
2术中加强检测，有条件可以放一个漂浮导管，注意肺动脉压力的变化.没有条件，至少要有CVP，注意其动态变化
3其他的检测包括，血压，心率，饱和度，呼气末二氧化碳，尿量等就不再赘述，这都是起码的
4注意酸碱，电解质的变化，血气分析做的勤快一点，根据动态变化进行调整
5手术中保证完善的肌松，镇痛这是起码的吧
6注意心率的变化因为避免增加氧耗，保证充分的氧供，心率（律）最好维持在基础状态
心脏的前后负荷，特别是右心的要注意，别发生右心衰了
7在手术进行时，注意手术操作对心率的影响
8各种抢救药品要到位！！！！

1.凡进行胃肠内镜镇痛的患者都必须去麻醉科门诊进行评估。

2.麻醉科门诊常规进行病史回顾、体格检查及必要的实验室检查。

3.对有心脏疾患的患者应常规进行心电图检查，必要时去心内科门诊继续治疗。

4.对合并呼吸系统疾患的患者应进行胸部X线检查，必要时行肺功能检查以及去呼吸内科门诊进一步治疗。

5.心理辅导：消除患者顾虑，主动接受胃肠内镜镇痛。

6.镇痛前患者禁食8～12h，禁饮4h。检查前排空膀胱，去掉活动假牙。

7.镇痛知情同意书签字。 

胃肠内镜镇痛的禁忌症 

1.ASA Ⅲ、Ⅳ级患者（即患严重的心、肺、脑等重要脏器疾病；身体状况差，不能耐受镇痛的患者；

2.对所用麻醉镇痛药过敏者；

3.有胃潴留、幽门梗阻和上消化道大出血者；

4.有显著性呼吸系统疾患的病态肥胖者；

5.最近患上呼吸道感染，有明显的发热、喘息、鼻塞和咳嗽等症状的患者；

6.不愿接受胃肠内镜镇痛者。 

胃肠内镜镇痛前检查准备项目 

1.供氧和吸引装置；

2.急救药物是否齐全；

3.监护与急救设备：监护仪、除颤仪功能与报警系统是否正常；

4.麻醉紧急事件的处理准备；

5.是否有通讯装置，能否正常使用；

6.实施镇痛时能否全面观察患者。

7.胃肠内镜镇痛监护项目应有：ECG、血压、心率、呼吸频率、SpO₂，必要时监护ETCO₂；专职麻醉医生全程检测。 

无痛胃肠内镜的操作常规 

1.在主治医师的领导下，有两名住院医师共同实施镇痛，一人负责患者准备和协助镇痛，一人负责镇痛给药。

2.住院医师根据胃肠内镜镇痛前检查列表进行逐项检查。

3.患者准备：核对患者姓名、性别、年龄、体重；复核病史，注意心肺肝脏疾病、药物过敏史、是否禁食禁饮、有无胃潴留以及严重打鼾等高危因素；检查、取掉活动性假牙，松开衣领、裤带，女性取掉发夹及装饰物、松解胸罩；保持患者左侧握位；建立静脉通道。

4.静脉给药前即行面罩给氧5min，氧流量为4～5L/min，麻醉后继续面罩（胃镜检查者使用胃镜专用面罩）给氧。

5.在充分给氧和监护下先缓慢静脉注射咪达唑仑0.01～0.02mg/kg，芬太尼0.03～0.05mg。然后缓慢静脉注射丙泊酚，首次剂量胃镜2～3mg/kg，结肠镜1～2mg/kg，，速度2ml/(10~20)s，保持患者自主呼吸。待睫毛反射消失，全身肌肉松弛，稍用力托下颌无反应时开始插胃镜。继续静脉注射丙泊酚0.5～1ml/min，维持麻醉，以保证患者无知觉和体动。当结束检查退出内镜时即停止给药。

6.给药过程注意事项    给药速度过快及药量过大会使血压、心率、脉搏氧饱和度迅速下降。若检查中出现咳嗽、躁动时需及时追加药物；若出现心率低于50次/分，静脉注射阿托品0.25～0.5mg；收缩压低于术前20％，静脉注射麻黄素10～15mg；SpO2低于90％，面罩辅助呼吸可迅速纠正，必要时行气管插管。

7.由于要抑制呛咳、吞咽、呕吐等反射，胃镜要求的镇痛比肠镜更深，药量相对较多，对呼吸的影响更大。如果结肠镜检查困难需要改变患者体位或按压腹部时，要尽量轻柔。避免按压胃部，警惕胃肠内容物反流。

8.密切观察患者对内镜插入刺激的耐受程度，如呛咳、屏气、肢动、自行拔管行为；注意药物不良反应如局部疼痛、短暂性呼吸暂停、下颌松弛呼吸不畅、反射性心率减慢、血压下降，呕吐、呃逆、喉痉挛等。

9.书写镇痛记录单，检查完毕一同送至镇痛恢复室。

10.检查完毕必须确认患者生命体征平稳，才能由麻醉医师、内镜医师共同护送患者至恢复室。 

无痛胃肠镜的镇痛恢复室 

1.做好转入患者的交接班，及时给完成检查的患者面罩给氧，同时保持呼吸道通畅。

2.根据胃肠内镜镇痛监护项目行镇痛后监护。处理低血压，低氧血症和心动过缓等异常情况。

3.及时唤醒患者，清醒后若无禁忌，抬高床头30～40度。

4.离院标准    （1）呼吸循环正常稳定；（2）神志完全清楚，无头晕目眩，无明显恶心、呕吐，能独立行走；（3）有排尿能力；（4）告知陪同家属镇痛后注意事项。患者离院时间有主治医师确定。

5.注意保存知情同意书、镇痛记录单及恢复记录。